Neste 2010 cerca de 25 profissionais

fizeram da aposta de trabalho em grupo

um modo de  partilhar o cuidado

A todos eles e os demais parceiros

do Café com Clínica

um forte abraço !

As muitas faces da supervisão

Amigos,

pensando em sempre implementar o nosso canal de discussões abrimos mais uma ferramenta online. Pois é o café aqui está sempre à mesa, como acreditamos ser nossa atitude de formação: uma prática permanente. É por isso que dizemos, não podíamos deixar de divulgar o blog Café com Clínica no FaceBook, que se mostra, na atualidade, uma das mais populares e crescentes redes sociais já criadas.

Propomos lá algumas perguntas e contamos com sua participação.

Pretendemos acompanhar as discussões ali empreendidas a partir de alguns tópicos e, paulatinamente, ir constituindo um arquivo de referência. Se tudo der certo poderemos formar uma rede que tenha a cara de nossos visitantes no blog . Essa nova possibilidade de diálogo é mais um facilitador para a construção e publicização de nosso fórum e de seus grupos de trabalho, ele se denominará "Escola de Supervisores".

Então? se animou? entendendo que o cafezinho vai rolar, nos encontramos por lá!

Acesse Tópicos na barra de opções e fique conosco face à face com a função supervisora.

A "Escolha" dos Supervisores, fazer-se o supervisionar

Anteriormente falávamos da orientação passo à passo aos gestores, situando algumas estratégias de referência conquistadas pela luta árdua de todos nós que estamos envolvidos com a sáude mental. Um destaque que temos especial apreço dentre os dispositivos implementados na rede de assistência na rede de saúde e CAPS está endereçado ao ofício da Supervisão.

Pensamos em continuar reunindo o instrumental oferecido pelo Ministério da Saúde, enriquecendo nosso acervo de conceitos para as discussões empreeendidas aqui em nosso querido Blog, entre um café e outro. Supervisão, Institucional, Grupo ou tudo isso junto...são pontos que temos fortalecido com nossa oferta de serviço e procurado por em discussão com vocês.

Vale destacar, para se fazer presente em nós a partilha do cuidado pretendemos reforçar uma formação permanente, quaisquer que sejam nossas escolas teóricas.

Uma das apostas que temos está inserida nas observações quanto a importância da supervisão na rede, entre todos que agimos na construção da saúde em nossas práticas e serviços. Uma das portarias (veja em arquivos) do Ministério da Saúde voga sobre a Supervisão clínico-institucional nos CAPS, sabiam? Porém antes de falar dela, o que poderíamos entender pelo ofício de Supervisão na rede de saúde e nos CAPS? Muitas das iniciativas hoje, de diversos profissionais, já reafirmam uma escolha de publicização, e por isso quem sabe uma real "Escola de Supervisores" esteja vigente nas escolhas que afirmamos, e assim também já se faça presente todo o desafio que isso congrega.

Que tal? Vamos então cuidar um pouquinho desse assunto?

O ofício da supervisão e sua importância para a rede de saúde mental do SUS (Fonte:Ministério da Saúde)

Exercido por profissionais de formação teórica e prática diversas, o ofício da supervisão apresenta algumas características comuns, no entendimento da CNSM, apresentadas a seguir:

1. A supervisão deve ser "clínico-institucional", no sentido de que a discussão dos casos clínicos deve sempre levar em conta o contexto institucional, isto é, o serviço, a rede, a gestão, a política pública. Assim, ao supervisor cabe a complexa tarefa de contextualizar permanentemente a situação clínica, foco do seu trabalho, levando em conta as tensões e a dinâmica da rede e do território. Em outras palavras: buscando sustentar o diálogo ativo entre a dimensão política da clínica e a dimensão clínica da política.

2. Escolhido pelo município onde se localiza o serviço e a rede, espera-se que o supervisor inicie sua tarefa contando com condições propícias de acolhimento pela equipe, de modo a também acolhê-la em suas dificuldades, tensões internas, sobrecarga, construindo um ambiente de trabalho favorável. Estudos (em relatórios preliminares) do edital MS/CNPq 2005 vêm mostrando que as equipes dos CAPS têm uma representação positiva de seu trabalho, mas se mostram muito desgastadas com as dificuldades concretas da gestão pública (somadas à complexidade da tarefa clínica que realizam). Cabe ao supervisor compreender esta dinâmica, desvelando-a para a equipe – multidisciplinar, heterogênea, com tradições teóricas diversas e fenômenos grupais inevitáveis -, de modo a ajudar no andamento da vida do serviço e na construção permanente do trabalho da equipe (marcado por vitalidade e conflito).

3. Qualquer que seja sua tradição teórica predominante, cabe ao supervisor enfrentar ele mesmo o desafio do novo cenário de sua prática (o CAPS e a rede pública de saúde), ajudando a equipe a buscar permanentemente, em cada caso clínico, a construção dos conceitos operativos de rede (de serviços de saúde, de outras políticas intersetoriais, familiar, social, cultural, laboral) e de território (o lugar da vida do sujeito, suas características culturais, suas interações significativas). Sujeito, rede e território articulam-se no projeto terapêutico, cujo objetivo final é ajudar o serviço e a rede a apoiarem o paciente e sua família na construção da autonomia possível.

4. Este "novo cenário" da prática do supervisor é o espaço social concreto e histórico da vida dos sujeitos e da instituição, no âmbito de uma política pública, o SUS. O supervisor deve trabalhar na direção da construção do SUS, buscando sempre vencer a dicotomia, que com freqüência se instala, entre as diretrizes gerais da política e a construção particular do cuidado clínico, que seja capaz de levar em conta a complexidade da dimensão existencial de um sujeito singular em um determinado território.

5. As 3 dimensões referidas (a supervisão como clínica e institucional; a integração da equipe de cuidado; e a construção do projeto terapêutico articulando os conceitos de sujeito, rede, território e autonomia) são características da tarefa da supervisão, e perfeitamente harmonizáveis com formações teóricas diversas (desde que o supervisor esteja aberto a exercer sua competência clínica no cenário peculiar da rede pública de saúde mental). Mas este desafio – de exercer a competência técnica no cenário da saúde pública, harmonizando as diversidades profissionais e teóricas - não é só dos supervisores, mas uma condição para o êxito mais permanente da Política Nacional de Saúde Mental.

6. Embora recente, a supervisão clínico-institucional em saúde mental já tem uma história. É uma prática que surge no contexto dos inicialmente chamados "serviços substitutivos", que hoje integram a rede de atenção psicossocial. Os novos supervisores precisam apropriar-se desta história, da política nacional de saúde mental, dos problemas e desafios dos novos serviços, do contexto do SUS. Inicialmente, sugerimos, para aqueles que não os conhecem, a leitura de um conjunto de documentos básicos da política (Manual dos CAPS, Relatório de Gestão 2003-2006, Relatório Final da III Conferência Nacional de Saúde Mental, Saúde Mental e Economia Solidária, Saúde Mental da Criança e Adolescente, Legislação de Saúde Mental, WHO-AIMS Report Brazil 2007), facilmente acessíveis no endereço www.saude.gov.br/bvs/saudemental. Em seguida, vale a pena familiarizar-se com a recente produção teórica em torno do trabalho dos CAPS, da rede de atenção psicossocial e do próprio ofício de supervisão.

7. Para propiciar um diálogo viável e permanente, o Ministério da Saúde está buscando concretizar a proposta de uma "Escola de Supervisores", nascida do I Congresso Brasileiro de CAPS (São Paulo, 2004), um dispositivo capaz de permitir a difusão e intercâmbio do ofício de supervisor. Uma "Escola" aberta, pública, que permita a articulação entre os supervisores dos diversos territórios do país.

Atenciosamente,
Coordenação Nacional de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas

Dezembro de 2007

Leitura Colorida, em tempos de Copa do Mundo, entre tantos mundos possíveis

A rede está aí...e não precisa ser arborecente para ganhar vida, amigos



Em tempos de exaltação e ALEGRIA coletivas pela COPA, as ruas se enfeitam, as cores se INTENSIFICAM, Não é mesmo?
Nossa intenção, então,

Neste post é um exercício à altura do momento, de gloriosas conquistas que se despontam, que nos revigoram, ao menos, para acatar os enfrentamentos, o desafio cotidianos. Pretendemos colorir os passos oferecidos na "cartilha" de Saúde Mental Passo à Passo, oferecida pelo portal online do Ministério da saúde.
Dando, com nosso parecer político-estético alguns destaques das Orientações aos gestores

Certamente as vezes as letras miúdas devem ser ampliadas, para dar enfoque ao que empreendemos cotidianamente, e não deveria passar despercebido. O portal tem um conjunto de informaçoes preciosas. E para endoçar nosso referencial aqui no CAFé cOM Clínica talvez seja oportuno, depois de longa data sem posts, dedicar um tempinho aos parágrafos daquele documento. Vamos lá, nessa divertida viagem e leitura coletivas...

1) Como deve ser a rede de saúde mental no seu município?

A rede de saúde mental pode ser constituída por vários dispositivos assistenciais que possibilitem a atenção psicossocial aos pacientes com transtornos mentais, segundo critérios populacionais e demandas dos municípios. Esta rede pode contar com ações de saúde mental na atenção básica, Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), serviços residenciais terapêuticos (SRT), leitos em hospitais gerais, ambulatórios, bem como com Programa de Volta para Casa. Ela deve funcionar de forma articulada, tendo os CAPS como serviços estratégicos na organização de sua porta de entrada e de sua regulação.

2) Rede de atenção psicossocial de acordo com o porte dos municípios.

Os CAPS podem ser de tipo I, II, III, Álcool e Drogas (CAPS AD) e Infanto-juvenil (CAPSi).

Os parâmetros populacionais para a implantação destes serviços são definidos da seguinte forma:

Municípios até 20.000 habitantes - rede básica com ações de saúde mental

Municípios entre 20 a 70.000 habitantes - CAPS I e rede básica com ações de saúde mental

Municípios com mais de 70.000 a 200.000 habitantes - CAPS II, CAPS AD e rede básica com ações de saúde mental

Municípios com mais de 200.000 habitantes - CAPS II, CAPS III, CAPS AD, CAPSi, e rede básica com ações de saúde mental e capacitação do SAMU.

A composição da rede deve ser definida seguindo estes parâmetros mas também atendendo a realidade local.

3) Como devem ser organizadas as ações de saúde mental na atenção básica?

As ações de saúde mental devem ser organizadas a partir da constituição de núcleos de atenção integral na saúde da família. Estas equipes deverão dar suporte técnico (supervisão, atendimento em conjunto e atendimento específico, além de participar das iniciativas de capacitação) às equipes responsáveis pelo desenvolvimento de ações básicas de saúde para a população (PSF e ACS).

Devem seguir os seguintes critérios:

· Os núcleos devem ser constituídos em municípios acima de 40.000 habitantes, na proporção de 1 núcleo para cada 9 a 11 equipe de saúde da família, e para na Amazônia, nos municípios acima de 30.000 habitantes, na proporção de 1 núcleo para cada 7 a 9 equipes de saúde da família.

· A equipe de saúde mental deverá ser constituída por 1 psicólogo ou psiquiatra necessariamente e 1 terapeuta ocupacional e/ou 1 assistente social.

· As equipes devem estar articuladas preferencialmente aos CAPS, onde houver, ou a um outro serviço de saúde mental de referência.

(ref.: Documento do Departamento da Atenção Básica/SAS - Núcleo de Atenção Integral na Saúde da Família)

4) Como implantar um CAPS?

Para a implantação do CAPS em seu município, deve-se primeiro observar o critério populacional, definido no item 2, para a escolha do tipo de CAPS mais adequado ao porte do município. O Ministério da Saúde repassa um incentivo antecipado para a implantação do serviço nos valores de R$ 20.000,00 (CAPS I), R$ 30.000,00 (CAPS II e CAPSi), R$ 50.000,00 (CAPS III e CAPSad).

Para a solicitação do incentivo antecipado deve-se seguir os seguintes procedimentos:

1) Encaminhar ofício com a solicitação do incentivo ao Ministério da Saúde, com cópia para a respectiva Secretaria de Estado da Saúde, com os seguintes documentos:

II - projeto terapêutico do serviço;

III - cópia das identidades profissionais dos técnicos compondo equipe mínima, segundo as diretrizes da Portaria 336/GM, de 19/02/02;

IV - termo de compromisso do gestor local, assegurando o início do funcionamento do CAPS em até 3 (três) meses após o recebimento do incentivo financeiro de que trata esta Portaria; e

V - proposta técnica de aplicação dos recursos.

Se os CAPS não forem implantados em 90 dias, os recursos recebidos deverão ser devolvidos ao MS. Os incentivos serão transferidos em parcela única, aos respectivos fundos, dos Estados, Municípios e do Distrito Federal, sem onerar os respectivos tetos da assistência de média e alta complexidade.

(ref.: Portaria nº 245/GM, de 17 de fevereiro de 2005)

Para a solicitação de cadastramento do serviço junto ao Ministério da Saúde deve-se seguir os procedimentos abaixo:

1) Requerer à Comissão Intergestores Bipartite, por meio do Secretário de Estado da Saúde, a aprovação do pedido de cadastramento do serviço;

2) Encaminhar processo de solicitação de cadastramentos ao Ministério da Saúde, instruído com a seguinte documentação:

A - Documentação da Secretaria Municipal de Saúde e do gestor.

B - Projeto Técnico do CAPS;

C - Planta Baixa do CAPS;

D - Discriminação da Equipe Técnica, anexados os currículos dos componentes;

E - Relatório de Vistoria realizada pela Secretaria de Estado da Saúde.

(ref.: Portaria nº 336/GM, de 19/02/02 e Portaria nº 189/SAS de 20/03/02)

5) Como implantar um serviço residencial terapêutico (SRT)?

O Serviço Residencial Terapêutico (SRT) são casas localizadas no espaço urbano, constituídas para responder as necessidades de moradia de pessoas com transtornos mentais graves egressas de hospitais psiquiátricos ou hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico, que perderam os vínculos familiares e sociais; moradores de rua com transtornos mentais severos, quando inseridos em projetos terapêuticos acompanhados nos CAPS. O número de usuários em cada SRT pode variar de uma pessoa até um pequeno grupo de no máximo 8 pessoas, que deverão contar com suporte profissional sensível às demandas e necessidades de cada um. Os SRTs deverão estar vinculados aos CAPS ou outro serviço ambulatorial.

São prioritários para implantação de SRTs os municípios sede de hospitais psiquiátricos e com CAPS.

Para implantar um SRT o gestor municipal deverá seguir os passos abaixo relacionados:

1º) Solicitar ao Ministério da Saúde o valor de incentivo antecipado para implantação no valor de R$ 10.000,00 para cada módulo (conforme Portaria nº 246/GM, de 17/02/05).

2º) Providenciar a casa com espaço físico compatível com o nº de moradores (máximo 8 moradores) e garantir, no mínimo, 3 refeições diárias.

3º) Garantir a equipe técnica mínima de suporte (conforme Portaria nº 106/GM de 11/02/00)

4º) Aprovar a implantação na Comissão Intergestores Bipartite.

5º) Enviar a documentação para cadastramento junto ao Ministério da Saúde (Portaria nº 246/GM, de 17/02/05).



6) Como incluir seu município no Programa de Volta para Casa?

O Programa De Volta Para Casa tem por objetivo garantir a assistência, o acompanhamento e a integração social, fora da unidade hospitalar, de pessoas acometidas de transtornos mentais, com história de longa internação psiquiátrica (2 anos ou mais de internação ininterruptos). É parte integrante deste Programa o auxílio-reabilitação, no valor de R$ 240,00, pago ao próprio beneficiário durante um ano, podendo ser renovado, caso necessário.

Pode ser beneficiário do programa De Volta Para Casa qualquer pessoa com transtorno mental que tenha passado dois ou mais anos internada, ininterruptamente, em instituições psiquiátricas e também aquela que mora em residência terapêutica ou que tenha vivido em hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico (manicômio judiciário) pelo mesmo período.

Para habilitar o municípios no Programa de Volta para Casa (Portaria nº 2077/GM de 31/10/03):

I) Solicitar ao MS, por meio de ofício, habilitação ao Programa, indicando as ações de saúde mental realizadas no município;

II) Aderir ao Programa, por meio da assinatura do Termo de Adesão que deve ser enviado ao MS (Portaria nº 2077/GM Anexo I);

III) Envio do cadastro dos potenciais beneficiários do Programa ( que atendam aos critérios acima listados).

(ref.: Lei 10.708, de 31/07/03 e Portaria nº 2077/GM de 31/10/03)



7) Como implantar um programa de atenção a álcool e outras drogas?

A política de atenção a álcool e outras drogas prevê a constituição de uma rede que articule os CAPSad e os leitos para internação em hospitais gerais (para desintoxicação e outros tratamentos). Estes serviços devem trabalhar com a lógica da redução de danos como eixo central ao atendimento aos usuários/dependentes de álcool e outras drogas. Ou seja, o tratamento deve estar pautado na realidade de cada caso, o que não quer dizer abstinência para todos os casos (para a implantação de CAPSad ver item 2)

Serviços Hospitalares de Referência para Álcool e outras Drogas (SHRad) para municípios acima de 200.000 habitantes: estas unidades estão em fase final de regulamentação pelo Ministério da Saúde. Os principais objetivos dos SHRad serão o atendimento de casos de urgência/emergência relacionados a álcool e outras drogas (Síndrome de Abstinência Alcoólica, overdose, etc) e a redução de internações de alcoolistas e dependentes de outras drogas em hospitais psiquiátricos. Para isto, serão criados novos procedimentos com valor financeiro maior e menor tempo de internação, que somente poderão ser cobrados pelos SHRad. Estes serviços estarão localizados somente em hospitais gerais e poderão contar com, no máximo, 14 leitos.

8) E o atendimento em hospitais psiquiátricos?

A Política de Saúde Mental tem como uma de suas principais diretrizes a reestruturação da assistência hospitalar psiquiátrica, objetivando a redução contínua e programada de leitos em hospitais psiquiátricos, com a garantia da assistência destes pacientes na rede de atenção extra-hospitalar, buscando sua reinserção no convívio social. Para isso foi instituído, através das Portarias GM/MS nº 52 e 53, de 20 de janeiro de 2004, o Programa Anual de Reestruturação da Assistência Hospitalar Psiquiátrica no SUS - PRH.

Para reduzir leitos em hospitais psiquiátricos o gestor local deverá:

1º) pactuar a redução com o prestador, através da assinatura de um Termo de Compromisso e Ajustamento que define as responsabilidades entre as partes.

2º) Encaminhar o termo de compromisso assinado ao Ministério da Saúde

3º) Efetivar a alteração do número de leitos junto ao CNES.

(Ver Portarias GM/MS nº 52 e 53, de 20/01/04 e Portaria nº 251/GM de 31/01/02)

9) Programa Permanente de Formação de Recursos Humanos para a Reforma Psiquiátrica

Entre em contato com o Ministério da Saúde para saber o programa de formação mais adequado para seu município.

(Fonte deste post: portal do Ministério da Saúde).
+ informaçoes...

CONTATOS DA COORDENAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE MENTAL

Endereço eletrônico: saudemental@saude.gov.br

Sítio: http://pvc.datasus.gov.br

Telefones: (61) 315 2313/ 3152684/ 315 2655/ 3153319

Fax: (61) 315 2313

Endereço:

Ministério da Saúde

Coordenação Geral de Saúde Mental/DAPE/SAS

Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Edifício Sede, 6º andar, sala 606

Brasília - DF

CEP: 70.058-900

Coordenador do Programa de Saúde Mental:

Pedro Gabriel Godinho Delgado

Entrevistas sobre Supervisão, John Walton (atualizado)

Por André Rossi e Edimárcio Medeiros

Em continuidade a nossas entrevistas recebemos a contribuição de John Walton, Psicanalista, Acompanhante Terapêutico, Mediador Escolar. John foi Graduado em Psicologia pela UFF.Com um trajeto sólido em saúde mental conta com uma experiência de Ex-residente de saúde mental pela FMS-Niterói e é especialista em Psicanálise e Saúde Mental pela UFF/FMS-Niterói. Agradecemos a sua participação.E é claro, vocês podem contribuir e tirar suas dúvidas, sempre, inserindo seus comentários. Contatos com o entrevistado? Deixe aí o seu recado.

Questionário Café com Clínica

1-Fale um pouco de sua experiência de supervisor ou supervisionando em clínica.
Como André sabe, por eu ter tido algumas oportunidades de compartilhar minhas idéias sobre supervisão em clínica com ele e com Luis Felipe, tenho uma longa e diversificada experiência como supervisionando. Já minha experiência como supervisor é circunstancial, recente, e até agora só partilhada com os que eram meus pares mais próximos nessa empreitada. Tais atividades ocorreram durante a graduação no curso de Psicologia da UFF, a residência em saúde mental na rede pública de Niterói e um acompanhamento terapêutico que fiz.
Começarei pela prática de supervisionando. Do início de 2003 ao início de 2005, tive supervisões clínicas no estágio extracurricular que fiz em Psicologia Geral na AFR. Entre agosto de 2005 e setembro de 2007, tive supervisões clínicas em saúde mental no estágio curricular de Psicanálise E Saúde Mental que fiz enquanto acadêmico da UFF, sendo que, entre agosto de 2005 e julho de 2006, foram supervisões da minha prática no ambulatório de saúde mental da Policlínica Comunitária Sérgio Arouca, Santa Rosa, e, entre agosto de 2006 e setembro de 2007, foram supervisões da minha prática na enfermaria de longa permanência do HPJ. De março de 2008 a fevereiro de 2010, as supervisões foram da minha prática clínica como residente de saúde mental. Na última semana de abril e na primeira de maio deste ano, tive supervisões individuais com uma psicanalista da Práxis Lacaniana para um caso de acompanhamento terapêutico que eu vinha realizando na qualidade de mediador escolar.
Os estagiários e residentes de saúde mental da rede pública de Niterói são submetidos a dois tipos de supervisão: a supervisão local, que contempla os casos atendidos e a prática institucional (“situações concretas de trabalho”) nos dispositivos em que o estágio acontece e é realizado por um preceptor-supervisor desses dispositivos; a supervisão geral, que trabalha apenas os casos clínicos levados por estagiários e residente e é realizada por supervisores não pertencentes ao contexto imediato dos dispositivos em que o estágio acontece.
Todos os supervisores por que passei em minha formação clínico-institucional são orientados pela psicanálise e todas as supervisões, exceto a última, que foi individual, foram em dupla ou em grupo. Porém, cada instituição, cada supervisão e cada estilo do supervisor por que passei é tão diferente um do outro que eu penso que só posso afirmar que passei por lugares com orientação psicanalítica porque tenho definido para mim o seu sentido. Que fui construindo ao longo desse percurso, que também foi de pesquisa, em transferência com alguns desses supervisores e preceptores.
Mas há uma característica que descobri em diálogos com André e Luis Felipe ser importante e comum entre essas supervisões e que parece diferenciá-las de outros tipos de supervisão. É a da existência do que André e Luis Felipe chamam de “centro”, que detém o que eles chamam pelo ótimo termo “função de supervisão”. Ou seja, todas essas supervisões foram estruturadas da tal forma que houve uma classe de pessoas que só podiam ocupar o lugar de supervisor e se responsabilizaram pela função de supervisão e por uma classe de pessoas que apenas recebiam supervisão, duas classes que se engajaram na relação de supervisão. Isso, a princípio, como relatarei.
Quanto às diferenças entre essas supervisões, atribuo-as às diferenças de estilo dos supervisores e de tipos e objetivos de instituições e dispositivos de cuidados em que se encontram. Na época em que passei pela AFR, a instituição era composta por uma equipe multiprofissional que tinha por objetivo principal a reabilitação e as práticas eram muito bem demarcadas, sendo que a prática do psicólogo era marcadamente ambulatorial. Mas a supervisão curiosamente não era totalmente dominada pelas questões da perda subjetiva referentes ao corpo “orgânico”. Cheguei a acompanhar uma criança diagnosticada com “TDAH” e isso não era raro entre meus colegas. A clientela era composta por pacientes com comprometimento “orgânico” de graus variados e subjetivo de graus “leves e “moderados”. Esse contexto permitia que a supervisão fosse oferecida por uma psicanalista que valorizava principalmente o afinamento da escuta e das intervenções clínicas no plano da linguagem e a relação clínica que se estabelecia no atendimento. Por uma característica da supervisora, mas também por causa do tipo implicação do grupo em que eu estava, a função de supervisão podia circular um pouco entre nós supervisionandos, isto é, todos nós podíamos nos autorizar tanto quanto possível com contribuições que acabavam por ajudar na escuta de quem levava o caso, enquanto a psicanalista zelava por essa “função de supervisão”. Essa foi minha introdução na prática e na leitura clínicas. Foi um momento da minha formação clínico-institucional pelo qual tenho muito carinho e de onde retirei alguns parâmetros do que considero ser supervisão.
Naturalmente, senti muita diferença em todas as outras supervisões (exceto a última), as da minha prática clínico-institucional em saúde mental. Nesse campo, há diferentes dispositivos de cuidado que priorizam mais ou menos certa modalidade de acompanhamento. Sua clientela possui graves e diversificados transtornos psiquiátricos. Os estilos dos supervisores, os objetivos das instituições e a forma como as equipes multidisciplinares se relacionam com o trabalho são outros. Além disso, dispõe-se numa rede institucional. Os objetivos principais gerais são a reinserção dos pacientes no laço social, a manutenção e aumento dos seus vínculos sociais e sua proteção das situações mais aflitivas da vida. As fronteiras da prática profissional, exceto talvez da equipe de enfermagem são borradas. Talvez porque não só os psicólogos, mas os dispositivos e as instituições são governadas por pessoas orientadas pela psicanálise Tudo isso muda muito as exigências colocadas pela clínica, no caso, a chamada “clínica pública” ou “clínica ampliada”, qualitativa e quantitativamente (no sentido de um aumento) e endereçadas as supervisões. Que por sua vez é determinada por tudo isso e também pelo fato de os supervisores serem professores universitários e chefes de serviço (a psicanalista da AFR a que me refiro também era, mas esse traço não era tão importante em seu estilo de supervisionar).
Encontrei em saúde mental supervisões mais centralizadoras na figura do supervisor que considero mais técnicas, objetivas e resolutivas, que me ensinaram a produzir relatos clínicos mais precisos que incluíssem considerações estranhas para mim na época da AFR, como de diagnóstico, de medicamentos e de leitura psiquiátricos (dos médicos que já viram o caso e/ou que acompanhavam os pacientes comigo), da história patológica pregressa, das relações institucionais e sociais do paciente e que já encaminhassem para estratégias coletivas de tratamento e intervenção características de saúde mental. Foi uma etapa de muito aprendizado, de afinamento da minha capacidade de distinguir, na escuta e com auxílio cada vez maior do olhar, elementos indicativos do diagnóstico e estrutura subjetiva dos pacientes para trabalhar pelo tratamento de pacientes de forma coletiva.
Como escrevi acima, tive a oportunidade de participar da equipe de supervisão das supervisoras de saúde mental dos PMF´s da região oceânica. Trata-se de um projeto que, até onde participei, estava em construção no ambulatório de saúde mental de referência dessa região que foi retomado quando comecei minha passagem por lá como residente. Consiste numa equipe do ambulatório composta por psicólogo (s) e psiquiatra (s) com potencial de ser volante e percorrer os Postos e realizar interconsultas. O objetivo foi oferecer essa supervisão para as supervisoras potencializarem o cuidado com o sofrimento psíquico na atenção básica, deixando à atenção especializada os transtornos que exigissem o cuidado mais especializado. A idéia era boa, mas foi um trabalho que esbarrou em impasses. O principal deles pode ser resumido pelo termo acima “supervisionar as supervisoras”. Faltou combinar a jogada com o outro time, no caso, o das supervisoras. Elas não nos autorizavam dessa forma. Já eram as supervisoras. Exigiram uma relação mais horizontal, queriam mais era uma ajuda, muitas vezes uma escuta a mais para pensarem o caso junto conosco. Aceitavam nossas indicações com a condição de participarmos mais diretamente do cuidado.

2-Você acredita que existe algum diferencial no trabalho de supervisão em grupo?
Em relação à supervisão individual sim, acredito, tanto como supervisionando quanto como supervisor (quando se oferece supervisão em conjunto com outra pessoa): o diferencial é o compartilhamento da experiência de escuta com mais de uma pessoa. Ele pode se desdobrar num prazer (como os que sentem prazer em se expor a um certo número de pessoas), em várias escutas auxiliares de um mesmo caso ou situação que potencializem a escuta da cada clínico que leva o caso para a supervisão, em identificações, contágios, disputas, rivalidades. Certamente, a supervisão em grupo é um instrumento para potencializar a clínica. Mas como todas as coisas criadas para o bem podem servir a fins maléficos, a supervisão em grupo pode, como também a supervisão individual, servir à resistência do analista.

3-O que você entende por uma supervisão clínico-institucional? Você já teve alguma experiência e poderia falar dela?
Existe a modalidade de supervisão clínico-institucional, que é formalmente oferecida a equipes multiprofissionais, como algumas das que participei em saúde mental. Seu objetivo é assegurar a direção clínica do trabalho institucional.
Porém, as supervisões de casos clínicos acompanhados em instituições acabam trabalhando com a escuta e com o manejo dos fatores institucionais que os constituem e que neles interferem permanentemente. Portanto, também são clínico-institucionais.

4- Gostaria de falar mais alguma coisa ou sugerir alguma questão para as pessoas que trabalham com supervisão?
Não. Quero agradecer ao convite e à oportunidade dessa entrevista. Adorei o design da página de vocês. Nada mais apropriado para acompanhar uma boa conversa sobre a clínica do que um bom café quentinho.




Depois da sobremesa discutimos alguns detalhes desta postagem e avaliamos como seria legal...após uma das xícaras de café de nosso(s) leitor(es) participante(s) ter(em) para ele(s) um retorno de seu(s) comentário(s) no blog.Pensamos, então, que nosso convidado pode sempre complementar alguma ideia, corrigir alguma coisinha ou, com foi o caso, oferecer uma devolução para questões levantadas nos comentários etc.Fica então aqui esse nosso acordo: nessas situações, atualizaremos o post, e como aconteceu aqui, fazemos o(s)...

Destaque(s) do Entrevistado

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AFR significa Associação Fluminense de Reabilitação. HPJ, Hospital Psiquiátrico de Jurujuba. PMF, Posto Médico de Família. Mas agora é difícil me decidir qual o próximo ponto a abordar. Mas vamos lá.
A AFR tem por objetivo principal, pelo menos na época em que passei por lá, a reabilitação de sua clientela, mas reabilitação tal como entendida na clínica médica. Embora o serviço de Psicologia Geral fosse chefiado por uma psicanalista. E pelo que sei ela está lá até hoje.
Os dispositivos de saúde mental, que se inserem na proposta de reforma psiquiátrica, visam, por sua vez, ao tratamento de clientela com graves transtornos psiquiátricos e com intenso sofrimento subjetivo e que, devido a isso, tenham muita dificuldade em se manter nos seus laços sociais. Esses dispositivos visam fazer os sujeitos permanecerem nos laços sociais e até oferecem a eles proteção em relação coisas sérias de suas vidas.
Diferem entre si do ponto de vista de seu papel institucional nesse campo. Diferem em sua relação com o hospital psiquiátrico, no nível de atenção e complexidade e no tipo de clientela para os quais estão equipados. Há os serviços hospitalares do HPJ – a emergência, as enfermarias de agudos de adultos e infanto-juvenil, e as enfermarias de crônicos, todos de alta complexidade de atenção intensiva. Há os serviços extra-hospitalares ou substitutivos – os centros de atenção psicossociais de adultos e infanto-juvenil (CAPS e CAPSi), as Oficinas Integradas e os ambulatórios. Os CAPS e as Oficinas Integradas são dispositivos de alta complexidade e atenção intensiva ou semi-intensiva e trabalham com uma clientela grave. Os ambulatórios têm uma complexidade e um nível de atenção mais baixos, e atendem uma clientela de transtorno moderado ou grave. Estou falando isso de um modo esquemático. Às vezes os pacientes crônicos agudizam, os ambulatórios conseguem acompanhar pacientes que demandam um CAPS, etc...
Existe todos esses dispositivos e uma certa centralidade ocupada pelo HPJ em relação à rede. Lá estão sediados a Coordenação e Saúde Mental (CSM) e o Departamento de Ensino e Pesquisa (DEP). As supervisões gerais são lá. Alguns supervisores institucionais a eles estão vinculados. E as políticas públicas da SM de Niterói têm uma direção única da qual esses dispositivos todos, em suas especificidades, compartilham. Essa direção é uma direção clínica orientada pela psicanálise. E claro, há uma hierarquia aí.
Por outro lado, esses dispositivos não se arrumam em relações deste tipo. Diferem-se apenas quanto ao seu papel, tem entre si uma série de discordâncias, mas em sua maior parte são inerentes a uma mesma clínica e não políticas. Até as discordâncias políticas que presenciei pertencem ao mesmo campo clínico.
Entretanto, no interior de cada dispositivo, há a hierarquia, o chefe, o staff, e o pessoal do ensino (residentes e estagiários), os faxineiros e os porteiros. E a mesma direção clínica para o trabalho de todos. Isso é tão importante que, na época em que eu passava pelo CAPS do centro, a chefe de serviço mantinha reuniões regulares com os funcionários do apoio para que se situassem em relação aos pacientes de acordo com o que se sabia da clínica deles e, com isso, se também se acabava tendo acesso a novos materiais.
Vê-se com isso que as diferentes complexidades existem desde dentro do campo da saúde mental.
E há a atenção básica, que é o campo de atuação dos PMF´s, que tem essa diferença de complexidade não só com a saúde mental, mas também com o campo mais da clinica médica. Ela também trabalha com uma equipe multiprofissional, só que mais reduzida: possui médico, técnico de enfermagem e acho que também dentista.
Não me sinto apto a dizer por que as fronteiras profissionais eram tão demarcadas.
Na SM, contam para a porosidade das fronteiras profissional, em primeiro lugar, o fato de que a clientela da saúde mental exige uma atenção multiprofissional dessa forma. Os sujeitos dissimulam; são confusos em suas demandas; podem ter uma relação com o serviço que se sustenta quase completamente em demandas; a forma como estabelecem a transferência é de uma forma bastante imprevisível, muitas vezes difusa, muitas vezes com um sentimento de ódio muito intenso; muitos se expressam melhor pelo trabalho laborativo do que pela fala, ou melhor pela música, ou pela atividade lúdica; podem ter uma relação delirante com a medicação e com o dispositivo; e não terem hora para aparecer em crise. Vários outros não saem de casa. Um só sujeito pode precisar do cuidado de muita gente. E nunca se sabe quando ela poderá dizer alguma fala importante para a própria clínica. E sempre bom ter alguém próximo a ouvir, a conversar, e ter uma noção de hierarquia que auxilie no sujeito a endereçar suas questões àqueles com quem tiver uma transferência favorável. E isso é mais intenso quanto mais grave é o paciente e mais complexo o cuidado oferecido.
Em segundo lugar, o fato de que a psicanálise ensina que só pode haver clínica com transferência, e ela se dá na saúde mental com todas dificuldades e precariedades acima mencionadas.
Em terceiro lugar, o fato de os técnicos terem uma mesma direção clínica, trabalharem na mesma clínica, que pode ser chamada de clínica do sujeito, em que todos os profissionais estão convocados, dentro de suas possibilidades profissionais, a intervir com a escuta, com atividades terapêuticas, com orientações sobre benefícios assistenciais, ações importantes nessa clínica. Certamente, há ações exclusivamente médicas, como a prescrição medicamentosa e de contenção mecânica; os técnicos de enfermagem é que entendem de dar injeção da prática do asseio nos pacientes, e dificilmente realizam atendimentos no consultório; os assistentes sociais são os mais entendidos das relações com do indivíduo com o Estado e etc... E a profissão médica aceita com mais dificuldade que as demais se misturar com as demais. Mas na hora de se pensar os casos de pacientes, de se pensar em estratégias, intervenções, isso se faz em grupo, em equipe. Com ajuda do trabalho do supervisor institucional.
Quanto às supervisões, André, você perguntou sobre a especificidade de supervisão geral e sobre se a não pactuação das supervisoras do PMF com o tipo de supervisão que minha equipe queria oferecer (pois foi isso mesmo, você entendeu bem) tinha uma conotação política.
Em primeiro lugar, tenho que dizer que a denominação “supervisão clínico-institucional” é nossa. Na saúde mental ela equivale à supervisão institucional que é oferecida por um supervisor às equipes multiprofissionais. Como a Isabela Coutinho fazia no Pedra bonita, por exemplo. Mas considero, também como Isabela, que toda supervisão de casos acompanhados em instituições são clínico-institucionais, embora possam não ter esse nome. As supervisões locais que eu tive eram mais assim, como você percebeu.
Já a supervisão geral até se ocupava dos aspectos institucionais, mas visava muito mais ao caso clínico. Como residente, tive essas supervisões com meu grupo de colegas semanalmente, no HPJ. A cada semana um caso era discutido. E a supervisão se debruçava sobre as questões clínicas que nós levávamos, todos os elementos que pudéssemos levar para apreciação, a partir de nossa escuta. Essas supervisões nos auxiliavam a construir os casos clínicos.
Por fim, a pergunta sobre a supervisão do PMF. Se há uma questão política entre a atenção básica e nossa atenção especializada da forma como você perguntou, nunca apareceu nas supervisões. A questão foi essa que eu mencionei. Mas imagine só. Elas não nos autorizavam como supervisores da forma como queríamos oferecer esse serviço, pelo menos não com a rapidez que desejávamos. Demandaram a supervisão como o “apoio” que você mencionou, o que eu acho bom também, fizemos muito disso, mas desde que não descaracterize o trabalho.

Entrevistas sobre Supervisão - Isabela Coutinho Santos

por André Rossi e Edimárcio Medeiros.

Para iniciar nosso projeto de Blogger apresentaremos aos leitores uma série de entrevistas. Convidaremos alguns profissionais, que mantém uma relação estreita com a temática para falarem de sua experiência em supervisão clínica. Pretendemos discutir alguns pontos em especial, como: Portaria 1174, do Ministério da Saúde; a função do Supervisor; as estratégias grupais de supervisão, entre outras coisas.Claro que contamos com os comentários de vocês para fazer avançar a discussão sobre o tema.

Trazemos nesse momento a entrevista de Isabela Coutinho, que gentilmente respondeu nosso questionário. Isabela é Psicóloga, Acompanhante Terapêutica e Especialista em Educação e Reeducação Psicomotoras. Além disso, atuou como Supervisora Clínica Institucional do CAPS - Pedra Bonita - Itaboraí. Continue lendo e conheça um pouco mais do trabalho desta Integrante do GT9 que, entre outras atividades, mantém um dispositivo semanal de supervisão em grupo autogestivo.
Desde já agradecemos aos leitores e se quiserem entrar em contato com a nossa entrevistada, deixe seu recado após a entrevista.

Questionário Café com Clínica

1-Fale um pouco de sua experiência de supervisor e supervisionando em clínica.
Minha primeira experiência de supervisão aconteceu num estágio extra-curricular com orientação psicanalítica, em 1999. Éramos 6 estagiários, e a supervisão acontecia em grupo. Naquela época a função de supervisão era ocupada majoritariamente pela profissional que coordenava o estágio. Creio que isso acontecia em parte pela nossa inexperiência e desconhecimento da possibilidade de nos afirmar enquanto supervisores, em parte por conta da dinâmica de trabalho proposta pela psicóloga que não contemplava isso. Entre 2000 e 2004 passei por outros estágios extra-curriculares e um estágio curricular com diretriz esquizoanalítica. Todas essas supervisões eram grupais. Nesses espaços foi possível experimentar a supervisão como uma função que perpassa todo o grupo sem distinção de lugar, embora cada lugar guarde sua singularidade. Logo depois do término do estágio curricular, que no meu caso não coincidiu com o término da faculdade, comecei a investir numa supervisão em grupo que prescindia da figura do supervisor. Éramos 4 ou 5 pessoas, algumas recém-formadas, outras no final do curso de psicologia (como era o meu caso). Isso aconteceu a partir de 2004 e se estende até hoje com o nome de Grupo de Trabalho dos 9. A partir da experiência adquirida nesta lida, comecei a oferecer o trabalho de supervisão ao público. Também trabalhei como supervisora clínico-institucional de um CAPS, assim como atendi equipes, profissionais e estudantes da psicologia no consultório.
Hoje atendo 2 grupos de supervisão, além de alguns trabalhos pontuais que realizo individualmente de acordo com a disponibilidade do profissional ou estudante que me procura e da diretriz de trabalho traçada nas entrevistas.

2-Você acredita que existe algum diferencial no trabalho de supervisão em grupo?
Sem dúvida. Não se trata de qualificar positivamente ou negativamente cada proposta. Eu mesma atendo alguns profissionais individualmente, dependendo da situação. Faço isso por acreditar que a construção de um grupo está para além das questões numéricas. Por outro lado, é impossível negar a força que um trabalho com mais pessoas exerce, enquanto dispositivo de supervisão. Creio que isso acontece pela riqueza de experiências e afetos que cada integrante do grupo traz para o trabalho, enriquecendo, consequentemente o próprio trabalho. Acho também que nas atividades grupais, há a possibilidade de as identificações e projeções circularem mais, sem necessariamente se fixarem na figura do supervisor (quando há uma). Isso, com certeza, facilita o trabalho.

3-O que você entende por uma supervisão clínico-institucional? Você já teve alguma experiência e poderia falar dela?
Esse termo vem sendo bastante utilizado para descrever o trabalho de supervisão nos CAPS. Acho que é uma maneira de acentuar a clínica, mesmo nos trabalhos ditos institucionais ou organizacionais. Talvez seja uma forma de dizer que uma supervisão numa organização não precisa se ater ao viés administrativo ou mesmo burocrata existente nas instituições. Por outro lado, precisa também cuidar disso, e de toda rede afetiva que se constitui em torno desses trâmites institucionais. Na verdade, acho importante a utilização desse termo como recurso de afirmação da clínica e de todos os seus preceitos nesse tipo de trabalho (acolhimento e intervenção), mas considero que todo o trabalho de supervisão é clínico-institucional. Se recebo um(a) profissional autônomo no meu consultório não posso dizer que estou fazendo um trabalho estritamente clínico, pois os discursos e as práticas daquela pessoa são perpassados por diversas instituições, inclusive a instituição da clínica. Sendo assim, considero todas as experiências de supervisão que venho passando recentemente como supervisões clínico-institucionais.

4- Gostaria de falar mais alguma coisa ou sugerir alguma questão para as pessoas que trabalham com supervisão?
Gostaria de agradecer a escuta e parabenizá-los pelo espaço de discussão.